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sábado, 31 de octubre de 2015

Emergencias médicas en vuelos comerciales


Los médicos que viajan en vuelos comerciales pueden ser requeridos para prestar atención a un pasajero que cursa una emergencia médica durante ese vuelo. Una considerable proporción de pasajeros presenta problemas médicos durante el viaje que requieren su hospitalización. Por lo tanto, los prestadores de salud deben considerar que durante el vuelo comúnmente ocurren emergencias médicas y cuál es el papel que pueden representar y las responsabilidades que les pueden corresponder al ofrecer su ayuda.

No se conoce bien cuál es la frecuencia de los eventos médicos en vuelo ya que no existe un sistema de notificación obligatorio. Un estudio de un centro de comunicación en tierra que ofrece servicios de consulta médica a las aerolíneas estima que ocurre 1 emergencia médica cada 604 vuelos. Sin embargo, es probable que esta cifra esté subestimada, quizás como consecuencia del subregistro.




¿Qué hay que considerar para prestar atención médica en vuelo

Recursos médicos a bordo

Existen varios recursos para los médicos que responden a una emergencia médica en vuelo. La Federal Aviation Administration (FAA) con sede en EE. UU. obliga a las aerolíneas a llevar un botiquín de primeros auxilios con suministros básicos, como vendas y férulas. Al menos un kit debe contener los elementos adicionales que figuran a continuación.

Contenido de los botiquines de emergencias médicas en vuelo

Suministros de evaluación

  • Esfigmomanómetro
  • Estetoscopio
  • Guantes
Vía aérea y respiración
  • Vías aéreas orofaríngeas
  • Máscara de bolsa a válvula (3 tamaños)
  • Máscaras de reanimación cardiopulmonar (3 tamaños)
Acceso por vía intravenosa
  • Set de administración intravenosa
  • Solución salina, 500 ml
  • Agujas
  • Jeringas
Medicamentos
  • Analgésicos no narcóticos, compr.
  • Antihistamínicos orales e inyectables
  • Aspirina
  • Atropina
  • Inhalador de broncodilatador
  • Dextrosa, 50%
  • Epinefrina, solución 1: 1.000
  • Epinefrina, solución 1: 10.000
  • Lidocaína intravenosa
  • Nitroglicerina, comprimidos

Debe haber al menos un desfibrilador externo automático (DEA). Estos suministros no son amplios (por ej., no hay suministros pediátricos u obstétricos). Un panel de expertos de la Aerospace Medical Asociation recientemente ha recomendado ampliar estos suministros.
 
Debido a que no siempre hay un profesional de la salud a bordo de cada vuelo, la mayoría de las compañías aéreas contrata los servicios de consulta médica en tierra. En estos casos, los médicos de estos centros pueden hacer recomendaciones terapéuticas. Los prestadores voluntarios a bordo también pueden consultar estos servicios durante una emergencia. En situaciones que exigen más de un prestador, un médico voluntario puede solicitar la ayuda de otro profesional de la salud. La FAA también exige que los auxiliares de vuelo reciban cada 2 años una capacitación en resucitación cardiopulmonar (RCP) y uso del DEA.

Consecuencias legales

Un médico que proporciona asistencia crea una relación médico-paciente, con las obligaciones concomitantes y el riesgo de responsabilidad. La responsabilidad está determinada generalmente por la ley del país en el que está matriculada la aeronave, pero también podría aplicarse la ley del país en el que se produce el incidente o del país del origen del ciudadano.


Aunque los prestadores de salud de EE. UU. viajan en líneas aéreas estadounidenses registradas y no tienen obligación de ayudar en el caso de una emergencia médica, pueden prevalecer las obligaciones éticas. Por otra parte, muchos otros países, como Australia y otros países europeos, no imponen una obligación de asistencia legal.

En 1998, el Congreso de EE. UU. aprobó el Aviation Medical Assistance Act (AMAA), una ley que protege las responsabilidades de los prestadores que responden a las emergencias médicas en vuelo y por lo tanto anima a los profesionales de la medicina a ayudar en esas emergencias. Esta ley se aplica a los reclamos derivados de los vuelos internos y a la mayoría de los reclamos derivados de los vuelos internacionales que involucran vehículos o residentes estadounidenses.


La AMAA protege la responsabilidad de los prestadores ante la posible demanda del paciente por "negligencia grave" o “presunto daño internacional”. Con respecto a la "negligencia grave," los prestadores son responsables solo si muestran un flagrante maltrato a la salud y seguridad del paciente. Un ejemplo de dicho maltrato sería la intoxicación del paciente provocada por el tratamiento médico.

Las protecciones de la AMAA no dependen de si la atención prestada es gratuita o remunerada. Otros aspectos de la AMAA se presentan en la siguiente tabla.

Después del evento, el prestador debe documentar la atención proporcionada y el tratamiento realizado utilizando la documentación específica requerida por la aerolínea. Los prestadores deben tener en cuenta el derecho de privacidad del paciente y no deben discutir la atención del paciente con terceros (por ej., medios de comunicación) sin la adecuada autorización.


El capitán de la aeronave y la tripulación deben recibir la apropiada información médica para poder prestar el apoyo correcto del manejo médico y permitir el apropiado desvío de la aeronave. La misma aerolínea no está obligada a seguir las regulaciones federales de la privacidad de la atención médica porque no es considerada una entidad regida. 

Respuesta general sugerida

La siguiente tabla muestra un enfoque general sugerido para el manejo de una emergencia médica en vuelo.

Respuesta sugerida para la atención de emergencias en vuelo
Los médicos que responden una emergencia médica en vuelo  deben tomar las siguientes medidas:

•    Presentarse y exponer sus calificaciones médicas.
•    Pedir permiso al pasajero para tratarlo, si es factible.
•    Solicitar el acceso al equipo médico o un DEA, según sea necesario.
•    Usar un intérprete de lenguaje, si es necesario, pero manteniendo la privacidad del paciente.
•    Hacer la historia clínica del paciente y el examen físico dirigido, y obtener los signos vitales.
•    Hacer los tratamientos que estén en el ámbito de sus calificaciones, con el paciente en posición sedente, cuando sea posible.
•    Recomendar desvío del vuelo si la condición médica del paciente así lo requiere.
•    Comunicar y coordinar con los recursos médicos en tierra.
•    Seguir prestando atención hasta que la condición médica de la emergencia se estabilice o la atención médica se transfiera a otro personal médico cualificado.
•    Documentar el encuentro con el paciente.

Es importante establecer si se está lo suficientemente capacitado para brindar asistencia (por ej., el consumo de bebidas alcohólicas puede restar seguridad a la atención prestada).

Para algunas emergencias médicas en vuelo, el desvío del vuelo brinda al pasajero críticamente enfermo un acceso más rápido a los recursos en tierra firme. Las razones más comunes para el desvío son las emergencias cardíacas, respiratorias y neurológicas. La decisión de desviar la aeronave depende exclusivamente de su capitán.


El desvío es una decisión complicada que debe tomarse considerando factores como el nivel de combustible, los costos del aterrizaje de la aeronave en el aeropuerto elegido y los recursos médicos disponibles en ese aeropuerto. Un médico voluntario puede aconsejar a la tripulación acerca del problema médico, su gravedad, la necesidad potencial de tratamiento y los resultados posibles si no se procede al desvío de la aeronave.
  
Condiciones médicas específicas

Paró cardíaco

Entre las emergencias médicas en vuelo, el paro cardíaco es bastante raro, ya que representa sólo el 0,3% de las emergencias, pero es responsable del 86% de los eventos ocurridos a bordo que finalizan en la muerte del paciente. En el difícil entorno de una cabina de avión en vuelo, las potenciales intervenciones son limitadas debido al espacio cerrado y reducido de la atención al paciente y a la posición del paciente menos que apropiada, la asistencia de personal con limitación de las habilidades adecuadas y la escasez de suministros.


Durante el vuelo, el enfoque más apropiado y probablemente el único posible para el manejo de un paro cardíaco es el enfoque básico. Por lo tanto, las intervenciones que le médico voluntario debe considerar son: el reconocimiento del paro cardiaco, y la realización de la RCP solo por compresión y la desfibrilación mediante el DEA.

Si se consigue la reanimación del paciente, probablemente lo más apropiado sea recomendar al capitán el desvío y el aterrizaje de emergencia. Cuando el desvío no se puede hacer inmediatamente, el médico voluntario debe proporcionar la atención y el seguimiento del paciente con lo mejor de sus capacidades, teniendo en cuenta el entorno médicamente austero de la aeronave.

Si dentro de los 20-30 minutos no se produce el retorno de la circulación espontánea, es apropiado considerar el cese de los esfuerzos de reanimación y anunciar la muerte del paciente. Las realidades de los resultados del paro cardiaco─especialmente en este ambiente austero─ justifican la suspensión del tratamiento cuando el paciente no ha respondido favorablemente a las maniobras realizadas. La presencia de una arritmia que puede responder al shock eléctrico puede hacer que el médico decida proseguir con la reanimación. Solamente un médico puede pronunciar la muerte durante el vuelo.

Síndromes coronarios agudos

Los síntomas cardíacos  representan el 8% de las emergencias médicas en los aviones comerciales; otras manifestaciones de un síndrome coronario agudo que pueden ocurrir incluyen el síncope o el presíncope (37% de las emergencias médicas en vuelo), los síntomas respiratorios (12%) y el paro cardíaco (0,3%). Durante un vuelo comercial, el médico voluntario puede obtener solamente la historia clínica del paciente y hacer el examen físico con los que se guiará para tomar las decisiones clínicas y brindar el asesoramiento posterior al capitán de la aeronave.

Los síntomas de los síndromes coronarios agudos incluyen molestias en el pecho, disnea, náuseas, vómitos y diaforesis. El conjunto de estos síntomas en un adulto de mediana edad o mayor puede sugerir un síndrome coronario agudo. La historia clínica puede ser de valor, en particular si 
hay antecedentes de un síndrome coronario agudo.

Las opciones para el manejo de un presunto síndrome coronario agudo durante el vuelo son limitadas. En la mayoría de los pacientes adultos con dolor precordial y sospecha de síndrome coronario agudo se recomienda la aspirina; las únicas contraindicaciones absolutas para su administración es una hemorragia activa clínicamente significativa y una reacción alérgica verdadera.

El botiquín médico del avión también contiene comprimidos sublinguales de nitroglicerina, pero deben utilizarse con precaución. En ciertas situaciones, como el infarto de miocardio inferior (ventrículo derecho) con elevación aguda del segmento ST, un diagnóstico que no se puede hacer en un avión comercial en vuelo, la nitroglicerina puede provocar o exacerbar la hipotensión y el shock.
Para el manejo del paciente, es conveniente tener un acceso intravenoso apropiado; un bolo limitado de líquido puede ser útil en los pacientes con hipotensión que requiere intervención. Si el médico sospecha el compromiso respiratorio puede administrar oxígeno suplementario y solicitar al capitán que descienda la aeronave a una altitud menor para mejorar la oxigenación.

Debido a la ley de Dalton y a que los aviones comerciales suelen estar presurizados a la altitud equivalente a 6.000 a 8.000 pies, los pasajeros suelen tener una presión parcial de oxígeno arterial de 60 mm Hg, siendo la presión parcial de oxígeno normal a nivel del mar de 75-100 mm Hg. Una disminución de la altitud puede permitir presiones más elevadas de oxígeno, aunque existe el riesgo de mayor consumo de combustible, lo que sucede a altitudes más bajas.

Un posible infarto agudo de miocardio en un paciente que presenta síntomas o que está en una condición inestable justifica recomendar a la tripulación el desvío inmediato de la aeronave. Por el contrario, en un paciente estable con menor riesgo de un evento de síndrome coronario agudo la recomendación puede ser de menor urgencia; como mínimo, después del aterrizaje, el paciente debe ser trasladado a un hospital por el personal del servicio de emergencias médicas.
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Accidente cerebrovvascular

El accidente cerebrovascular (ACV) agudo se puede manifestar de diversas maneras. Los médicos deberían sospecharlo ante un pasajero que comienza bruscamente con síntomas neurológicos. Aunque en el ambiente confinado de una aeronave es muy difícil hacer una evaluación neurológica completa, los prestadores deben evaluar la presencia de deficiencias neurológicas focales. 

La sospecha de un ACV representa aproximadamente el 2% de las emergencias médicas en vuelo. La sospecha de un ACV en viajeros con signos de compromiso respiratorio indica la necesidad de administrar oxígeno suplementario, ya que se debe evitar la hipoxemia y así limitar aún más la lesión de las neuronas, pero el médico debe tener en cuenta que la disponibilidad de oxígeno para ser suministrado es limitada y por lo tanto debe utilizar el caudal necesario más bajo. Aunque el botiquín para emergencias médicas contiene aspirina, este medicamento no debe ser administrado para el manejo de un ACV durante el vuelo porque una hemorragia intracraneana puede simular un ACV isquémico.

Debido a que la hipoglucemia también puede mimetizar un ACV, si es posible se debe medir la glucemia. Por norma, el botiquín de emergencias médicas en vuelo no contiene un glucómetro, aunque algunas aerolíneas llevan uno como parte de un botiquín médico de emergencia más completo.


Cuando el botiquín no contiene un glucómetro, una solución posible es que el médico solicite prestado uno al algún pasajero que lo lleve consigo, aunque esto tiene algunas desventajas, como la posibilidad de que no se pueda verificar la calibración y la limpieza del dispositivo, y también la transmisión potencial de patógenos de transmisión sanguínea. Por último, la sospecha de un ACV agudo Justifica que el prestador de la atención médica recomiende un aterrizaje rápido.

Alteración del estado mental

Las causas de las alteraciones mentales son innumerables, y representan un gran número de emergencias médicas en vuelo. Por ejemplo, las convulsiones y los estados post ictales representan el 5,8% de las emergencias en las aeronaves, mientras que las complicaciones de la diabetes representan el 1,6%. Debido a que la alteración del estado mental puede ser el resultado de una alteración metabólica, infección, patología vascular, intoxicación, trauma, hipoxemia u otra causa clínicamente significativo, el médico voluntaario debe tener en cuenta diversos diagnósticos diferenciales.

El viaje en avión puede exacerbar enfermedades neurológicas subyacentes. Por ejemplo, el umbral para las convulsiones está potencialmente más bajo debido a la hipoxemia durante el vuelo y las perturbaciones del ritmo circadiano. El médico debe detectar las causas reversibles de las alteraciones mentales. SI es posible, se debe determinar la glucemia. Para los pacientes con hipoglucemia se pueden administrar hidratos de carbono por vía oral (si la lucidez del paciente lo permite) o dextrosa intravenosa.

En los pacientes en los que se sospecha compromiso respiratorio se debe administrar oxígeno suplementario, y el médico puede solicitar que la aeronave sea descendida a una altitud menor. Debido a que muchas causas de alteraciones mentales son potencialmente debilitantes o fatales, el médico voluntario debería solicitar un aterrizaje acelerado o el desvío del avión, a no ser que se identifique una causa fácilmente subsanable de la alteración mental.

Síncope

El síncope y el presíncope son eventos médicos relativamente comunes; En un estudio, estas condiciones representaron el 37,4% de todas las emergencias médicas en los aviones. Las cabinas de pasajeros de las aeronaves están presurizadas por el aire bombeado a través de los motores, dando como resultado un ambiente relativamente seco. De este modo, muchos pasajeros están algo deshidratados.


Cuando las aeronaves se encuentran en altitudes de crucero, los pasajeros también sufren una disminución de la presión del oxígeno arterial. También pueden contribuir la alteración de los patrones de alimentación y la fatiga por el retraso de los vuelos. Un médico voluntario debe medir la presión arterial del pasajero y el pulso, porque la depleción de volumen intravascular o la bradicardia pueden causar fácilmente un síncope o un presíncope.

La simple maniobra de colocar al paciente en el suelo con los pies elevados puede proporcionar un alivio rápido. Los pacientes con hipotensión persistente pueden necesitar líquidos intravenosos. Se debe medir la glucemia con un glucómetro en la sangre de la punción del dedo, si es posible.

El síncope puede estar causado por muchas condiciones médicas subyacentes, algunas de las cuales son potencialmente fatales. En lugar de dedicarse a buscar la causa real del síncope, es importante estratificar el riesgo de estos pacientes, sobre todo en este medio ambiente austero para la atención médica .En los pasajeros de edad avanzada con enfermedades cardíacas graves, en particular los que tienen síntomas persistentes o signos físicos anormales, el médico actuante debe considerar la recomendación de un desvío, dado que estos pacientes tienen mayor riesgo de muerte.

Trauma

El trauma es un suceso relativamente común en vuelo. Sin embargo, las lesiones en las líneas aéreas comerciales son generalmente de menor importancia, a menudo ocurren como resultado de un trauma de fuerza roma debido a la turbulencia. En un estudio, las lesiones más comunes fueron las fracturas de los miembros inferiores que requieren hospitalización, seguidas por las lesiones en la cabeza, las heridas abiertas y las fracturas de las extremidades superiores. Aunque a menudo estas lesiones no son letales, los médicos deben considerar siempre lo específico de cada paciente, como la edad, las condiciones médicas y el uso de anticoagulantes.

La mayoría de las lesiones traumáticas pueden ser evaluadas y tratadas con los primeros auxilios básicos. Se pueden aplicar compresas frías y administrar analgésicos. Si se sospecha una fractura o luxación, el paciente debe ser colocado en una posición sin carga de peso, con el entablillado adecuada. El trauma en la cabeza suele ser menor, pero se debe hacer la historia clínica y el examen físico. La reevaluación frecuente permitirá reconocer tempranamente las lesiones sostenidas de mayor gravedad que la sospechada inicialmente y que requieren el aterrizaje acelerado o el desvío de la aeronave.

Disnea

La hipoxemia puede poner a los pasajeros en riesgo de exacerbar enfermedades respiratorias subyacentes. De hecho, se estima que el 12% de las emergencias médicas en vuelo implican síntomas  respiratorios. Por ejemplo, no son raras las exacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Por otra parte, los pacientes con hipertensión pulmonar pueden tener hipoxemia grave cuando la aeronave alcanza altitudes más elevadas.

Los médicos que asisten a los pasajeros con disnea deberían considerar la posibilidad de oxígenoterapia. De hecho, a los pasajeros con enfermedades respiratorias y saturación de oxígeno en reposo <92% en el nivel del mar se les aconseja viajar con oxígeno adicional; el permiso para viajar con oxígeno adicional se puede convenir con la línea aérea, con la notificación anticipada. El botiquín médico también contiene un inhalador de dosis medidas de salbutamol para tratar el broncoespasmo.

Se han reportado casos de neumotórax. La sospecha de neumotórax en un paciente que está en condición inestable puede requerir que el médico realice una toracostomía con aguja, utilizando el equipo de a bordo o incluso improvisando el equipo (es decir, no médico) si el paciente está en una condición extremadamente inestable y no se dispone del equipo médico apropiado. También puede ser beneficioso descender el avión a menor altitud, debido a que la presión de la cabina es inversamente proporcional a la altitud de la aeronave.

Infecciones agudas

Si se sospecha una enfermedad potencialmente contagiosa, el médico debe tratar de aislar al paciente. Evitando simplemente el desplazamiento del paciente por la cabina y reubicando a los pasajeros vecinos se puede reducir el riesgo de contagio. Cuando se sospecha una infección aguda se deben aislar los fluidos corporales; en el botiquín hay guantes disponibles.


El uso de la máscara con bolsa a válvula (realizando solamente la compresión de la RCP) elimina la necesidad de la reanimación boca a boca. Por último, cuando se sospecha una enfermedad contagiosa, el médico voluntario debe debatir el caso con el servicio médico en tierra y con la tripulación del vuelo acerca de la potencial cuarentena, además de cumplir con los requerimientos del gobierno.

Emergencias psiquiátricas

Los problemas psiquiátricos constituyen el 3,5% de las emergencias médicas en vuelo. Los posibles factores estresantes son la duración del proceso de check-in, la abundancia de las medidas de seguridad, el retraso del vuelo, el hacinamiento en la cabina y el consumo de alcohol. Los pasajeros con agitación aguda plantean problemas de seguridad considerables.

Ante un pasajero con un problema psiquiátrico agudo, el médico debe determinar si el mismo proviene de una causa orgánica, como la hipoglucemia. Debido a que el botiquín médico no contiene sedantes, podría ser necesario improvisar restricciones físicas para garantizar la seguridad de los demás pasajeros 

Conclusiones

Las emergencias médicas en vuelo ocurren con relativa frecuencia. Viajar en avión puede exacerbar las enfermedades subyacentes de los pasajeros y las nuevas condiciones pueden manifestarse durante el vuelo. Los médicos deben estar preparados para asistir a un pasajero durante el viaje; también debe tener en cuenta el medio ambiente médicamente austero, sus limitaciones para una práctica prudente y las responsabilidades relacionadas con la atención médica prestada al pasajero durante el vuelo.

Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti


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