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martes, 22 de septiembre de 2015

Tratamiento de las convulsiones prolongadas con benzodiazepinas


Conclusiones

En la mayor parte de los casos se dispone de fármacos eficaces para detener las convulsiones. Dada la necesidad de un tratamiento temprano para evitar el estado epiléptico, debe plantearse el uso de otras vías de administración de los fármacos cuando no es posible utilizar la intravenosa.
En la actualidad no es frecuente la administración de fármacos por vía rectal, debido sobre todo a razones sociales, pero también a causa de una menor eficacia general. El tratamiento de elección es el MDZ, que puede administrarse por las vías oral, intranasal o intramuscular. Como el tratamiento de primera línea podría no ser administrado por médicos, cualquier opción terapéutica debería ser simple en su utilización, sin requerir, por ejemplo, cálculos de la dosificación.
Con esas premisas se lograría un tratamiento precoz y más eficaz de las crisis convulsivas prolongadas, con lo cual disminuiría la probabilidad de que se produzca un estado epiléptico o la aparición de complicaciones.
La identificación de los pacientes que deben ser seleccionados para el tratamiento agudo es motivo de un debate científico: ¿Esta opción debería plantearse en todos los pacientes con epilepsia, o se reservaría únicamente para aquellos que presentaran síndromes epilépticos con una alta probabilidad de manifestar convulsiones de larga duración? No obstante, independientemente de los resultados de ese debate, es necesario plantear las diferentes opciones de tratamiento útiles para la mayoría de los episodios convulsivos agudos de los pacientes con epilepsia.

Las crisis convulsivas agudas, especialmente cuando son prolongadas, pueden asociarse con emergencias médicas significativas, como arritmias cardíacas, congestión pulmonar, insuficiencia hepática y rabdomiólisis. También existe la posibilidad de que se produzcan lesiones secundarias, como traumatismos.
La mayor duración de las crisis se vincula con una mayor morbilidad. Aún se debate acerca de los efectos de las crisis prolongadas en el proceso epileptógeno, pero algunas investigaciones han mostrado cambios en las imágenes de resonancia magnética dentro de las 72 horas posteriores a una convulsión febril prolongada en un 10% de los niños estudiados. En ciertos casos se ha observado la aparición de esclerosis temporal mesial y epilepsia concurrente refractaria del lóbulo temporal.
Una convulsión prolongada está relacionada con el inicio de un estado epiléptico inminente. Son importantes, por lo tanto, las acciones terapéuticas destinadas a detener las convulsiones. En la actualidad, numerosos médicos incluyen un protocolo de tratamiento para las convulsiones agudas en su plan general de tratamiento de la epilepsia.
El inicio del tratamiento cuando el paciente arriba a un centro asistencial suele ser una conducta tardía, dado que la actividad convulsiva ya se prolongó durante más de 5 a 10 minutos. Se ha demostrado que el 80% de las convulsiones que dura más de 5 minutos puede continuar hasta superar los 30 minutos, por lo que cada vez se presta mayor atención a la etapa de atención prehospitalaria y a las opciones de tratamiento de base comunitaria. Es importante que el primer paso en el abordaje de un paciente con convulsiones sea eficaz, simple y seguro.
Las benzodiazepinas (BZP) se encuentran entre los fármacos más potentes, cuya acción directa puede limitar un ataque convulsivo en curso. En esta investigación, el autor revisó el uso de estos fármacos, en particular la aplicación de vías alternativas a la intravenosa, para el tratamiento en entornos comunitarios premédicos.
El mecanismo de acción de las BZP consiste en la activación de los receptores para el GABA-A. Esta acción induce una hiperpolarización con una disminución de la excitabilidad neuronal.

En más del 50% de los pacientes con una convulsión aguda se conoce el antecedente de enfermedad epiléptica. En esos casos, una de las causas más frecuentes (20% aproximadamente) es la presencia de bajos niveles plasmáticos del fármaco antiepiléptico en forma crónica. Si bien los médicos conocen las dificultades de los pacientes para cumplir con los tratamientos, este antecedente con frecuencia se subestima.
Un total de 258 adultos con estado epiléptico se dividieron de modo aleatorio para recibir ya sea lorazepam (LZP, 2 mg), diazepam (DZP, 5 mg) o bien placebo. El promedio de demora en llegar a la sala de urgencias fue de 16 minutos. El estado epiléptico finalizó en el 59.1% y el 42.6% de los pacientes tratados con LZP y DZP, respectivamente. En el grupo que recibió placebo, las convulsiones cesaron espontáneamente sólo en el 21.1% de los casos.
Aun entre los sujetos tratados, en varios casos el estado epiléptico persistió luego de recibir el tratamiento. Una explicación probable fue la administración tardía de la terapia, argumento importante para iniciar el tratamiento antes de la llegada a un centro asistencial. Además, como el LZP fue significativamente más eficaz, se comenzó a promover su uso por vía intravenosa como el primer paso terapéutico en la mayoría de los protocolos de tratamiento del estado epiléptico.
Esa misma investigación mostró la alta morbilidad del estado epiléptico: el 47.8% de los pacientes del grupo de tratamiento con DZP, el 56.9% del grupo que recibió LZP y el 63% del grupo placebo debieron ser internados en unidades de cuidados intensivos. Al alta hospitalaria se observaron alteraciones neurológicas en cerca del 16% de los enfermos. La mortalidad de los grupos LZP y DZP fue del 7.7% y el 4.5%, respectivamente, y de 15.7% en el grupo placebo.
Un estudio de 1979 investigó a 44 niños con 59 episodios convulsivos generalizados, a los que se administró DZP por vía rectal. La edad de los niños varió entre los 6 meses y los 5 años. De los 59 episodios, 35 eran febriles. Se obtuvieron resultados semejantes en las convulsiones febriles y las no febriles, ya que las crisis cesaron en el 80% de los casos dentro de los 5 minutos posteriores al tratamiento. En 7 casos se detuvieron después de la posterior administración intravenosa de DZP.
Un análisis post hoc mostró que la administración de DZP por vía rectal efectuada con anterioridad se asoció con una mayor probabilidad de éxito. Administrada antes de los 15 minutos del inicio del episodio, se logró limitar el 96% de las convulsiones, mientras que cuando el tratamiento se inició después de 15 minutos de comenzada la convulsión tuvo éxito solo en el 57% de los casos. No se verificaron casos de depresión respiratoria significativa por la administración de DZP por vía rectal. La depresión respiratoria es el efecto secundario posible más importante, pero con frecuencia después de dos o más dosis de BZP.
Uno de los parámetros para evaluar la eficacia del tratamiento fue la recurrencia de una convulsión dentro de un período de observación tras la administración (12 horas para los niños). En un grupo tratado con DZP, el 62% se mantuvo libre de crisis, mientras que esto ocurrió sólo en el 24% del grupo placebo. En relación con los efectos secundarios, se encontró somnolencia con mayor frecuencia en el grupo tratado con DZP (33%) en comparación con el grupo placebo (11%). El hecho de que la somnolencia se observó también en el grupo placebo muestra que, en ciertos casos, se trata de un fenómeno postictal.
Cuando se comparó el tratamiento de niños mayores de 5 años y adolescentes con crisis convulsivas prolongadas, con midazolam (MDZ) por vía oral o con DZP por vía rectal, se comprobó una eficacia similar con ambos fármacos. En ese estudio, el tiempo hasta detener las convulsiones fue significativamente más corto para el MDZ oral (mediana: 8 minutos; rango: 5-20) que para la DZP rectal (mediana: 15 minutos; rango: 5-31 minutos; p = 0.01).
En el grupo tratado con MDZ, el 65% de las crisis se limitó a los 10 minutos, mientras que en el grupo de DZP cesó el 41% de las crisis. La recurrencia temprana, definida por una nueva convulsión dentro de la hora posterior al éxito inicial, no mostró diferencias claras entre ambos grupos, con una frecuencia del 14% en el grupo de MDZ y el 33% en el grupo de tratamiento con DZP. En la misma investigación se definió la depresión respiratoria como una caída en la saturación de oxígeno o la disminución en el esfuerzo respiratorio, suficiente para requerir asistencia respiratoria. La tasa de depresión respiratoria fue similar en ambos grupos: 5% y 6% en los grupos de MDZ y DZP, respectivamente.
Sin embargo, la administración de la medicación por vía rectal no siempre es sencilla y, en la actualidad, ya no es socialmente aceptable, especialmente para niños mayores o adultos.
Un estudio de 2009 en el que se comparó la eficacia de MDZ oral (n = 60) y DZP intravenoso (n = 60) permitió observar las diferencias de tiempo inducidas por la manipulación y la preparación de la medicación, que resultó más prolongado para administrar un fármaco por vía intravenosa. Ambos tratamientos fueron similares en eficacia, ya que las convulsiones fueron controladas en el 93% de los pacientes del grupo de tratamiento con DZP intravenoso y en el 85% de los sujetos del grupo asignado a MDZ oral.
Las convulsiones parciales respondieron mejor al DZP intravenoso que al MDZ oral (100% y 63.6%, respectivamente, p = 0.01). En el caso de las convulsiones tónico-clónicas generalizadas, no se encontraron diferencias, con una eficacia aproximada del 90% para ambos grupos. El tiempo de inicio del tratamiento fue significativamente más prolongado para la preparación intravenosa, pero su acción fue más rápida: 1.1 minutos en el caso del DZP y 1.6 minutos para el MDZ (p < 0.001).
Sin embargo, el tiempo desde el inicio de las convulsiones hasta su cese fue menor en el grupo de tratamiento con MDZ (media: 2.39 minutos frente a 2.98 minutos, p = 0.004). Los autores de esta investigación concluyeron señalando que la vía de administración intravenosa podría ser sustituida por un fármaco de administración oral cuando el acceso intravenoso no fuera posible.
En algunos países se utiliza el MDZ por vía intranasal. Cuando se comparó esta vía con DZP administrado por vía rectal, se comprobó que actuaba con mayor rapidez. Se consideró una vía segura, si bien un 6% de los niños del grupo de administración intranasal requirió oxígeno, frente al 2% del grupo de DZP rectal, diferencia que no resultó estadísticamente significativa.
En 2012 se conocieron los primeros resultados de un estudio realizado con niños y adultos en los que se comparó la eficacia del MDZ intramuscular con el LZP por vía intravenosa. Como resultado primario se evaluó el cese de las convulsiones, sin medicación de rescate adicional a la llegada del paciente al hospital, obtenida en el 73.4% de aquellos que recibieron MDZ y en el 63.4% de los tratados con LZP. El tiempo requerido para la administración del fármaco fue significativamente menor para el MDZ intramuscular que para el LZP por vía intravenosa (1.2 y 4.8 minutos, respectivamente).

Asimismo, el tiempo transcurrido desde la aplicación del fármaco hasta el cese de las crisis fue significativamente más corto en el grupo de tratamiento con LZP (1.6 frente a 3.3 minutos), pero sin llegar a compensar el período necesario para la preparación. Finalmente, la mayor parte de los episodios se detuvo antes de 10 minutos en ambos grupos. Es importante la disponibilidad de un autoinyector bien diseñado, con dosis ajustables para bebés, niños y adultos.




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